University of Manchester
James Reason
Bekannt für:Das Schweizer-Käse-Modell der Unfallkausalität — das grundlegende Rahmenwerk, das zeigt, dass komplexe Systemausfälle mehrere gleichzeitige Lücken in Abwehrbarrieren erfordern, nicht einen einzigen leichtfertigen Akteur
Zentrale Befunde
- 1990
In Human Error argumentiert Reason, dass Unfälle in komplexen Systemen aus der Ausrichtung mehrerer latenter Fehler auf organisatorischer, aufsichtlicher und operativer Ebene resultieren — nicht aus dem Fehler einer einzigen Person. Das rahmt 'wen gibt es zu beschuldigen' um zu 'welche Bedingungen haben das ermöglicht'. ↗