University of Manchester
James Reason
Connu pour:Le modèle du fromage suisse de la causalité des accidents — le cadre fondamental montrant que les défaillances de systèmes complexes nécessitent plusieurs trous simultanés dans les barrières défensives, pas un seul acteur imprudent
Résultats clés
- 1990
Dans Human Error, Reason soutient que les accidents dans les systèmes complexes résultent de l'alignement de plusieurs défaillances latentes aux niveaux organisationnel, de supervision et opérationnel — pas de l'erreur d'une seule personne. Cela recadre 'qui blâmer' en 'quelles conditions ont permis cela'. ↗