FORSCHUNGSAKTE
James Reason
University of Manchester
Bekannt für:Das Schweizer-Käse-Modell der Unfallkausalität — das grundlegende Rahmenwerk, das zeigt, dass komplexe Systemausfälle mehrere gleichzeitige Lücken in Abwehrbarrieren erfordern, nicht einen einzigen leichtfertigen Akteur
DIE ÜBUNG ANSEHEN
Mach aus einem Gedanken, den diese Forschung erklärt, einen klaren Schritt.
DER GEDANKE
“Alle kennen mich nur noch als den Typen mit dem Ausfall”
DEINE AUFGENOMMENE ANTWORT
“Der Vorfall hat einen Kontext. Er ist nicht mein kompletter Name.”
EIN PRIVATER SCHRITT
Öffne einen alten Incident- oder Bug-Eintrag privat und markiere in einer Notiz drei getrennte Dinge: was das System betroffen hat, was du beeinflusst hast, und was außerhalb deiner Kontrolle lag.
Zentrale Befunde
- 1990
In Human Error argumentiert Reason, dass Unfälle in komplexen Systemen aus der Ausrichtung mehrerer latenter Fehler auf organisatorischer, aufsichtlicher und operativer Ebene resultieren — nicht aus dem Fehler einer einzigen Person. Das rahmt 'wen gibt es zu beschuldigen' um zu 'welche Bedingungen haben das ermöglicht'. Human Error ↗