University of Manchester
James Reason
Conhecido por:O modelo do queijo suíço da causalidade de acidentes — o framework fundamental mostrando que falhas em sistemas complexos exigem múltiplos buracos simultâneos em barreiras defensivas, não um único ator imprudente
Descobertas-chave
- 1990
Em Human Error, Reason argumenta que acidentes em sistemas complexos resultam do alinhamento de múltiplas falhas latentes nos níveis organizacional, supervisório e operacional — não do erro de uma única pessoa. Isso reformula 'quem culpar' para 'quais condições permitiram isso'. ↗