University of Manchester
James Reason
Conocido por:El modelo del queso suizo de la causalidad de accidentes — el marco fundamental que muestra que las fallas en sistemas complejos requieren múltiples agujeros simultáneos en las barreras defensivas, no un único actor imprudente
Hallazgos clave
- 1990
En Human Error, Reason argumenta que los accidentes en sistemas complejos resultan de la alineación de múltiples fallas latentes a través de niveles organizacionales, de supervisión y operacionales — no del error de una sola persona. Esto reencuadra '¿a quién culpar?' como '¿qué condiciones permitieron esto?' ↗