DOSSIER_DE_RECHERCHE
James Reason
University of Manchester
Connu pour:Le modèle du fromage suisse de la causalité des accidents — le cadre fondamental montrant que les défaillances de systèmes complexes nécessitent plusieurs trous simultanés dans les barrières défensives, pas un seul acteur imprudent
VOIR LA PRATIQUE
Transforme une pensée expliquée par cette recherche en un geste clair.
LA PENSÉE
“Tout le monde se souvient de moi comme le gars de la panne”
TA RÉPONSE ENREGISTRÉE
“Cet incident parle d’un système en conditions difficiles, pas de toute ma valeur.”
UN PAS PRIVÉ
Pendant 8 minutes, prends un ancien compte rendu ou une note d’incident et surligne en deux couleurs: causes de contexte d’un côté, actions que tu as réellement prises de l’autre. Garde la feuille pliée ensuite.
Résultats clés
- 1990
Dans Human Error, Reason soutient que les accidents dans les systèmes complexes résultent de l'alignement de plusieurs défaillances latentes aux niveaux organisationnel, de supervision et opérationnel — pas de l'erreur d'une seule personne. Cela recadre 'qui blâmer' en 'quelles conditions ont permis cela'. Human Error ↗