ARCHIVO_DE_INVESTIGACIÓN
James Reason
University of Manchester
Conocido por:El modelo del queso suizo de la causalidad de accidentes — el marco fundamental que muestra que las fallas en sistemas complejos requieren múltiples agujeros simultáneos en las barreras defensivas, no un único actor imprudente
VER LA PRÁCTICA
Convierte un pensamiento que explica esta investigación en un paso claro.
EL PENSAMIENTO
“Todos me recuerdan como el de la caída”
TU RESPUESTA GRABADA
“El fallo tuvo condiciones que yo no controlaba solo; mi nombre ahí es contexto.”
UN PASO PRIVADO
Abre el último postmortem o ticket antiguo durante 3 minutos, resalta una sola condición sistémica y escribe al final una nota privada con la fecha: “esto describe el incidente, no mi identidad”.
Hallazgos clave
- 1990
En Human Error, Reason argumenta que los accidentes en sistemas complejos resultan de la alineación de múltiples fallas latentes a través de niveles organizacionales, de supervisión y operacionales — no del error de una sola persona. Esto reencuadra '¿a quién culpar?' como '¿qué condiciones permitieron esto?' Human Error ↗