ARQUIVO_DE_PESQUISA
James Reason
University of Manchester
Conhecido por:O modelo do queijo suíço da causalidade de acidentes — o framework fundamental mostrando que falhas em sistemas complexos exigem múltiplos buracos simultâneos em barreiras defensivas, não um único ator imprudente
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Transforme um pensamento que esta pesquisa explica em um passo claro.
O PENSAMENTO
“Todo mundo me lembra como o cara da queda”
SUA RESPOSTA GRAVADA
“O incidente me cita, mas não me define.”
UM PASSO PRIVADO
Abra uma nota privada e liste um incidente antigo em três colunas: “fato”, “parte sob meu controle”, “parte fora do meu controle”. Feche a nota sem reler o canal do incidente.
Descobertas-chave
- 1990
Em Human Error, Reason argumenta que acidentes em sistemas complexos resultam do alinhamento de múltiplas falhas latentes nos níveis organizacional, supervisório e operacional — não do erro de uma única pessoa. Isso reformula 'quem culpar' para 'quais condições permitiram isso'. Human Error ↗